Справка ради справки: статистика МАК не закрывает реальные риски в малой авиации и АОН

Сегодня справка о состоянии безопасности полётов в гражданской авиации воспринимается многими специалистами как формальный документ: цифры есть, а конкретных выводов и рекомендаций — нет. Для малой авиации и авиации общего назначения (АОН) это особенно критично: здесь каждый инцидент — это сигнал о системных проблемах, который нельзя прятать за общими формулировками. На фоне возрастающей роли малой авиации такой подход не просто недостаточен — он опасен, потому что создаёт иллюзию контроля там, где нужны точечные управленческие решения.

Что должно быть вместо формальной справки

По мнению экспертов, качественная аналитическая справка(профессиональнее звучит «Отчёт«) по безопасности должна включать:

• конкретные причины происшествий по группам (человеческий фактор, техника, организация работ);
• корреляцию с налётом (налёт на 1 авиапроисшествие) отдельно по типам ВС и видам эксплуатации;
• адресные рекомендации для эксплуатантов, ТОиР и регуляторов;
• оценку эффективности ранее внедрённых мер (что сработало, а что нет).

Без этих элементов документ остаётся «пустышкой» и не помогает снижать риски https://ilsvik.ru/?p=70947

Аргументация в стиле «мини‑кейс»

Кейс: инцидент с малой авиацией (условно): Ситуация: при подготовке к вылету пилот пропустил проверку давления в гидросистеме шасси — шасси не выпустилось на посадке. В «формальной справке»: «нарушение процедур подготовки к полёту». Что нужно видеть специалисту:

• на каком этапе произошёл сбой (предполётная подготовка, контроль диспетчера, система напоминаний);
• была ли аналогичная проблема ранее и какие меры уже внедрялись;
• что конкретно закрыть CRM‑модулем/чек‑листом/контролем ТО.

Только так из статистики вырастает реальный план мероприятий.     А также делатьа акцент на роли лаборатории и специалистов:

Когда речь идёт о безопасности, ценность представляют не только отчёты как таковые, а экспертиза и выводы, которые из них следуют. Лаборатория с профильными специалистами  способна дать глубокий технический разбор причин, тогда как управленческий аппарат должен отвечать за трансляцию этих выводов в конкретные регламенты и контроль их исполнения. Разрыв между этими звеньями делает любую статистику формальностью.

Разница в фокусе: «кто виноват» vs «почему сломалось и как не допустить»

У нас (в типичном формальном отчёте/справке):

• Часто акцент на установлении виновных и фиксации нарушений регламентов.
• Причины даются в обобщённой формулировке: «нарушение процедур», «ошибка экипажа», без детализации, на каком именно шаге и почему это произошло.
• Рекомендации носят общий характер: «усилить контроль», «провести дополнительные занятия» — без измеримых метрик и сроков внедрения.

Когда расследование строится как поиск виноватого, отрасль не получает главного — инструментов для предотвращения повторения. Когда же разбор идёт по системным причинам, каждая катастрофа становится источником конкретных улучшений: новых процедур, доработок техники, изменений в подготовке экипажей.

За рубежом (на примере подхода NTSB/BEA):

• Фокус на системных причинах: человеческий фактор, организация работы, дизайн интерфейса, взаимодействие экипажа, культура безопасности.
• Детальная реконструкция: таймлайн с привязкой к данным бортовых самописцев, погодным условиям, состоянию техники, процедурам ТО.
• Рекомендации конкретные, адресные и измеримые: «внести изменение в раздел X РЛЭ», «модифицировать процедуру предполётной проверки», «внедрить CRM‑модуль с такими-то функциями».
• Обязательная публикация «Most Wanted List» (NTSB) или аналогичных перечней приоритетных мер — это делает работу прозрачной и даёт индустрии чёткие ориентиры.

Региональные и среднемагистральные: разный масштаб, но одинаковые требования к качеству разбора

Региональные самолёты (например, Ан‑24, ATR, Dash 8):

• Специфика: короткие рейсы, частые взлёты‑посадки, работа на неподготовленных аэродромах, высокая нагрузка на экипаж.
• В хорошем расследовании это учитывают: смотрят не только на технику, но и на планирование смен, усталость, взаимодействие с диспетчером, состояние ВПП.
• В формальной справке это часто сводится к одной строке: «ошибка при посадке».

Средне‑ и дальнемагистральные (Ту‑154, Ил‑96, Boeing 737/777, Airbus 320/330):

• Здесь больше систем, сложнее взаимодействие экипажа и автоматики, выше цена ошибки.
• Качественное расследование должно разбирать логику автоматики, взаимодействие «пилот‑машина», сценарии отказов, работу индикации.
• Формальный подход часто маскирует эти нюансы под общие формулировки.

Мини‑кейс для статьи (условно): Ситуация: отказ гидросистемы на региональном самолёте при заходе на посадку.

• В формальной справке: «некорректные действия экипажа при отказе системы».
• В глубоком разборе: «отказ гидросистемы из‑за засорения фильтра; экипаж не получил своевременного предупреждения из‑за отсутствия индикации на основном дисплее; процедура действий при отказе в РЛЭ не учитывает особенности работы на неподготовленном аэродроме».

Отсюда уже рождаются конкретные меры: доработка индикации, изменение РЛЭ, обучение на тренажёре под этот сценарий.

Что даёт отрасли качественный разбор (и почему это важно для малой авиации и АОН)

Малая авиация и АОН работают в более жёстких условиях: меньше ресурсов, чаще «полевые» аэродромы, более высокая вариативность эксплуатации. Для них особенно критично, чтобы выводы расследований были не абстрактными, а прикладными:

• Адресные рекомендации позволяют даже небольшим эксплуатантам внедрять точечные улучшения (чек‑листы, CRM, контроль ТО).
• Детализация по типам ВС помогает понять, какие риски характерны именно для лёгких и региональных машин.
• Публичность и прозрачность дают возможность сообществам пилотов и техников обмениваться опытом и быстрее закрывать типовые риски.

Лаборатория и эксперты должны заниматься тем, в чём их сила — глубоким техническим разбором причин и сопутствующих факторов. Управленцы же должны отвечать за то, чтобы эти выводы превращались в конкретные, адресные и измеримые мероприятия. Когда эти роли смешиваются или подменяются формальными справками, безопасность полётов не растёт — она лишь кажется контролируемой.

Причина, а не вина: профессиональный подход к расследованию АП

При разборе АП важно оценивать роль лётчика не через призму «вины», а через реальные возможности предотвращения происшествия в данных условиях:

• Была ли у экипажа возможность действовать в рамках РЛЭ?
• Насколько РЛЭ давал однозначный и выполнимый алгоритм?
• Какие организационные факторы влияли на принятие решений (усталость, график, подготовка)?

«Безопасность — это не когда никто не ошибся, а когда система не даёт ошибке стать катастрофой.» (В духе инженерной философии советских авиаконструкторов)

Как разбирали по-настоящему (и почему это особенно важно для малой авиации

В профессиональном расследовании не бывает «просто ошибка пилота» или «нарушение РЛЭ» без контекста. В моё время разбор АП строился так: сначала восстанавливали полную картину — данные самописцев, состояние техники, метеоусловия, график экипажа,медицинские аспекты, процедуры ТО, даже особенности аэродрома. Только после этого оценивали, была ли у экипажа вообще реальная возможность предотвратить происшествие в этих условиях. При этом вину не искали — её позже определяет суд. Задача комиссии была в другом: найти истинные причины и сопутствующие факторы, а затем выдать чёткие, адресные мероприятия, которые закрывают уязвимость.

Для малой авиации и АОН такой подход критически важен. У небольших эксплуатантов меньше ресурсов, нет «запаса прочности» крупной компании — поэтому рекомендации должны быть не общими фразами, а прикладными: «добавить такой‑то пункт в чек‑лист», «внести изменение в раздел X РЛЭ», «отработать на тренажёре сценарий Y». Тогда из трагедии рождается реальный инструмент повышения безопасности.

Мини‑кейс для статьи(условно) : как это выглядело на практике

Допустим, был инцидент с лёгким самолётом на региональном аэродроме:

• Что фиксировали как причину: отказ топливного насоса из‑за износа уплотнений(подшипника), не выявленного при ТО.
• Сопутствующие факторы:
  • в РЛЭ процедура действий при отказе топливного насоса описана общими словами;
  • на тренажёре такой сценарий не отрабатывался;
  • экипаж работал во второй половине смены, была повышенная нагрузка.
• Мероприятия (именно прикладные, а не общие):
  • изменить регламент ТО: добавить контроль уплотнений (капельная течь, нагрев корпуса-недопустимы) с конкретной периодичностью;
  • дописать в РЛЭ чёткий алгоритм действий при отказе топливного насоса (по шагам, с приоритетами);
  • включить сценарий в тренажёрную подготовку;
  • скорректировать планирование смен, чтобы избегать критических нагрузок на экипаж в сложных условиях.

Вот это и есть «разбирали как положено»: не «виноват пилот», а «система дала сбой здесь, вот как мы это закроем».

Как разбирали по‑настоящему: причина вместо «стрелочника»

Суть профессионального разбора: не искать виноватого, а понять, где система дала сбой, и закрыть уязвимость конкретными, выполнимыми мерами. Особенно это важно для малой авиации и АОН, где нет «запаса прочности» крупных эксплуатантов.

В качественной работе комиссии каждый фактор рассматривается в связке:

• Техника: что отказало, почему отказ не выявили при ТО, какие доработки нужны.
• Процедуры: насколько РЛЭ даёт однозначный алгоритм, где пробелы и неоднозначности.
• Человеческий фактор: была ли у экипажа реальная возможность предотвратить АП в данных условиях.
• Организация: нагрузка, график, подготовка, тренажёрные сценарии.

• «Хорошая конструкция и хорошие процедуры страхуют от ошибок. Если система требует от человека быть безупречным — она сама уже небезопасна.»
• «Безопасность — это не когда никто не ошибся, а когда система не даёт ошибке стать катастрофой»

(В духе инженерной философии советских авиаконструкторов)

Заключение Лаборатория и эксперты должны заниматься тем, в чём их сила— глубоким техническим и организационным разбором причин и факторов. Управленцы должны отвечать за то, чтобы эти выводы превращались в конкретные, измеримые и выполнимые мероприятия. Когда вместо этого начинается поиск «стрелочника», система безопасности теряет смысл: уязвимости не закрываются, а риск повторения остаётся.

 По теме:

Воздушный транспорт является объектом повышенной опасности и риска чрезвычайных ситуаций, имеющих большой общественный резонанс, поэтому работать на нем должны профессиональные кадры с высокой степенью компетенций и безупречными морально-деловыми качествами.

• Закон не устанавливает в качестве обязательной нормы минимальную квоту кандидатов с профильным образованием. Отсутствие такой нормы является лазейкой для проникновения в высшие органы управления транспортными предприятиями некомпетентных лиц, что рано или поздно может привести к их банкротству, как это случилось в 2009 году с альянсом «Эйр Юнион» и происходит сейчас с мелкими авиакомпаниями, чьи сертификаты эксплуатантов регулярно аннулируются Росавиацией.
• Главное отличие американских аэропортов, находящихся в государственной собственности (федеральной, штатов, графств, городов), состоит в том, что их прибыль не распределяется между собственниками, а вкладывается в аэропорт и расходуется на его нужды, а в некоторых случаях и на снижение аэропортовых сборов с авиакомпаний…
• Нельзя разделить небо между ведомствами. Самолеты любой принадлежности подчиняются общим законам аэродинамики, и правила для них должны регулироваться единым органом управления воздушным движением…

Иными словами — предотвращение лётных происшествий может быть достигнуто вначале усилиями органов законодательной власти, затем исполнительной и только после этого авиационными организациями России!

Источник: 29.05.2019г. Российская гражданская авиация испытывает серьёзные проблемы

Авиационная безопасность: „Небо едино, а ответственность — на троих“. Часть 2

Система управления безопасностью полетов (СУБП)

36-й год авиационной трагедии на Каспии 18.10.1989г